經調查認定，太原古交西山煤電環保綠化分公司屯蘭凈化水廠“5·29”較大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖經銷部未履行審批手續，現場施工人員違規作業、對有限空間存在風險認知不足而導致的較大生產安全責任事故。
事故原因分析
現場施工作業人員嚴重違反有限空間作業“先通風、再檢測、后作業”的程序規定，且未按規定要求佩戴個人安全防護設備、裝備，違規作業時瞬間吸入一氧化碳，導致中毒死亡。
一氧化碳來源：井下管道溝內均長期積聚有污水，1號井附近的管道溝內污水深約30厘米，事故人員所處位置水深約60厘米。厭氧菌對污水中的有機物降解過程中，會釋放出一氧化碳。污水底部是有機物分解物形成的污泥結構，這些污泥比表面積大、孔隙多，對氣體吸附量大，可將有機物降解產生的一氧化碳大量地吸附在其表面。當事故人員在污水中作業時，污水受到攪動，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m3)略小于空氣密度(1.29Kg/m3)，一氧化碳由污泥中迅速釋放到污水上方的空氣中。由于井下管道溝為有限空間，缺乏充足的通風換氣，導致井下管道溝內一氧化碳的濃度在短時間內迅速上升，一氧化碳在井下管道溝內大量積聚。
（二）間接原因
事故發生經過
2023年5月29日09時05分許
李xx、李xx、武xx、張xx（乘坐一輛面包車）進入屯蘭凈化水廠內，開始廠區西面明渠混凝土變形鏟除施工作業。
09時20分許
環保綠化分公司運營二隊隊長楊洪勇到屯蘭凈化水廠巡視，在廠區西面明渠（混凝土變形鏟除施工作業點）遇到李十元，楊xx通過電話請環保綠化分公司維修隊隊長文xx安排李xx先行更換自來水管，文xx告知楊xx施工人員在現場，請楊xx現場和施工人員親自溝通。隨即，楊xx安排李xx更換自來水管施工作業。
16時左右
預制廠員工安xx檢查井下自來水管漏水情況時發現有人員遇困，隨即報告。
事故井周邊環境
有關責任單位存在的主要問題
（一）事故發生單位（太原市萬柏林區玖鑫水暖經銷部）
該單位存在對有限空間現場施工作業安全監管、安全告知不到位，未進行先通風、再檢測，直接進行施工作業等問題，違反了“先通風、再檢測、后作業”程序規定。
（二）事故相關單位（西山煤電〈集團〉有限責任公司環保綠化分公司）
該公司存在對風險辨識不明確、相關制度和操作規程不健全、落實不到位等問題。
（三）上級監管部門（西山煤電〈集團〉有限責任公司）
對有關責任人員和責任單位的處理建議
事故調查報告共對17名有關責任人員提出處理建議。
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